 |
| Znečištěná voda je zdroj Vibrio cholerae |
Modern sewage and water treatment have virtually eliminated cholera in industrialized countries. The last major outbreak in the United States occurred in 1911. But cholera is still present in Asia, the Middle East, Latin America, India and sub-Saharan Africa. The risk of cholera epidemic is highest when poverty, war or natural disasters force people to live in crowded conditions without adequate sanitation.
Cholera is easily treated. Death results from severe dehydration that can be prevented with a simple and inexpensive rehydration solution.
Cholera is an acute intestinal infection caused by ingestion of food or water contaminated with the bacterium Vibrio cholerae. It has a short incubation period and produces an enterotoxin that causes a copious, painless, watery diarrhoea that can quickly lead to severe dehydration and death if treatment is not promptly given. Vomiting also occurs in most patients.
Most persons infected with V. cholerae do not become ill, although the bacterium is present in their faeces for 7-14 days. When illness does occur, about 80-90% of episodes are of mild or moderate severity and are difficult to distinguish clinically from other types of acute diarrhoea. Less than 20% of ill persons develop typical cholera with signs of moderate or severe dehydration.
Cholera remains a global threat and is one of the key indicators of social development. While the disease no longer poses a threat to countries with minimum standards of hygiene, it remains a challenge to countries where access to safe drinking water and adequate sanitation cannot be guaranteed. Almost every developing country faces cholera outbreaks or the threat of a cholera epidemic.
Cholera. Povíme si něco o této nemoci česky.
Novinky a zprávy z webu hlásí výskyt nemoci na Floridě (USA). Cholera, která vypukla na Haiti, se po Dominikánské republice rozšířila i na Floridu. První nakaženou je žena, která se před týdnem vrátila z návštěvy příbuzných právě na Haiti. Podle lékařů je v dobrém stavu, je ale možné čekat další podobné případy - jen na Floridě totiž žije komunita skoro čtvrt milionu Haiťanů a Haiti a Miami spojuje denně několik leteckých linek. Současně byl zaregistrován první případ cholery také v Dominikánské republice sousedící s Haiti. Vláda v Santo Domingu tak neuspěla, když se snažila zabránit šíření nákazy zavedením různých omezení na volný pohyb osob a zboží mezi oběma státy. Stejně jako u Haiti se jedná o historicky první případ, kdy zde byla tato pro region netypická nemoc zaznamenána.
Cholera je nebezpečné průjmové onemocnění, jehož původcem je gramnegativní bakterie Vibrio cholerae, nejčastěji kmeny Clasica I a El Tor. Nemoc se přenáší alimentární cestou, nejčastěji pitnou vodou znečištěnou fekáliemi (v níž je Vibrio cholerae schopno přežívat až tři týdny) nebo potravinami (dny až 6 týdnů, doba přežití roste s klesající teplotou). Účinnou prevenci představuje mytí rukou, převařování vody či její dezinfekce, dodržování základních hygienických pravidel při zacházení s potravinami. Další možností je očkování, které však není spolehlivé a účinkuje jen na půl roku. Zdrojem nákazy je nemocný člověk, popřípadě člověk-přenašeč.
Pokud člověk zkonzumuje dostatečně velkou dávku vibrií (je relativně velká, neboť nesnášejí kyselé prostředí žaludku a mnoho jich cestu přes něj nepřežije), část z nich projde až do tenkého střeva a zde se začnou množit. Zde produkují toxin zvaný choleratoxin. Choleratoxin působí na epitelové buňky Lieberkühnových krypt, které secernují do lumen střeva Cl-. Chloridový aniont je doprovázen sodným kationtem. Choleratoxin v zasažených buňkách blokuje GTPasu Gs-proteinů, čímž inaktivuje adenylátcyklasu. Koncentrace cAMP se prudce zvýší. Kanály secernující Cl- tedy zůstávají otevřené. Do lumen střeva jimi prochází ohromné množství chloridových aniontů doprovázených sodíkem a vodou. Ztráty vody mohou být až 26 litrů za den. Dochází také ke ztrátám HCO3- a K+.
Inkubační doba je několik hodin až dní. Příznaky jsou (u těžké varianty choroby) křečovité bolesti břicha a vodnatý průjem, zvracení. V důsledku ztráty vody a iontů dojde ke snížení krevního objemu a acidóze, bez léčby může dojít až k úplnému vyčerpání draslíkových iontů, zhroucení homeostázy a ke smrti. Nemoc se prokazuje přítomností vibrií ve stolici, nebo krevními testy na přítomnost protilátek.
Léčba spočívá v nahrazování ztracené vody a minerálií (u lehčích případů dostatečným pitím - nejlepší je solnoglukózní roztok vyvinutý pro tento účel, u těžkých případů s velkými ztrátami tekutin je nutné intravenózní doplnění), u těžších případů se nasazují antibiotika. Plně rozvinutá neléčená cholera je smrtelná asi v 50 % případů, ve vyspělých zemích při včasné diagnóze a dostupnosti lékařské péče umírá něco kolem 0,75 % pacientů. Úmrtnost při epidemiích v chudých zemích se v posledních 20 letech pohybuje mezi 3-15 %.
Epidemiologie a očkování
Složení očkovacích látek
Bakterie vibria, vyvolávající choleru, jsou reprezentovány dvěma nejčastějšími biotypy, tj. Vibrio cholerae a Vibrio El Tor a patří do skupiny O1. Tato skupina se dělí na 3 sérotypy označované jako Ogawa, Inaba a Hikojima. Mimo této skupiny se v posledních letech ukázalo, že epidemii může tvořit i skupina O139, která podle původního dělení patřila mezi ostatní sérovary (více než 80) označené jako NAG (tzn. s antiséry neaglutinující vibria).
Imunita vůči choleře je zprostředkována zejména antitoxickými a antibakteriálními protilátkami. Proto většina bývalých a stávajících vakcín je konstruována tak, aby obsahovala oba dva typy antigenů vyvolávající jak antitoxické tak i antibakteriální vibriocidní protilátky. Poslední výzkumy naznačují, že přítomnost antibakteriální imunity je dostatečná pro celkovou ochranu, tj. zahrnuje i protekci vůči cholerovému toxinu.
Cholerový toxin je termolabilní enterotoxinový oligomerní protein (zhruba 86 kDa). Skládá se ze dvou subjednotek A pěti subjednotek B, které jsou kódovány genomy ctxA a ctxB. Podjednotka B (označovaná jako choleragenoid) je tvořena pentamerem s imunogenními vlastnostmi, zatímco podjednotka A tuto vlastnost nemá.
Jedny z původních vakcín byly založeny na inaktivovaných bakteriích cholery a jejich příprava se odvíjela od způsobu podání vakcíny. Dosud zůstává v USA registrována jako jediná komerční vakcína proti choleře inaktivovaná parenterálně podávaná vakcína (přestože se již nevyrábí). Její příprava spočívala v usmrcení bakterií Vibrio cholerae dvou sérotypů Ogawa a Ibnaba, které se pomnožily na sojovém agaru upraveném tryptinázou. Inaktivace se prováděla 0,5% fenolem. Koncentrace účinné látky byla charakterizována 4 miliardy zárodků v 1 ml.
Inaktivované perorálně podávané vakcíny byly konstruovány tak, aby stimulovaly imunitní odpověď na lokální střevní sliznici podobně jako je tomu v případě přirozené nákazy. Výsledky zkoušek na zvířatech ukázaly, že perorální celobuněčná inaktivovaná bakteriální vakcína vyvolává antibakteriální protilátky, navíc B subjednotka toxínu indukuje antitoxické protilátky se synergickým protektivním účinkem. Vakcína se připravuje zpravidla ze 4 kmenů usmrcených Vibrio cholerae, každého o velikosti dávky 2.5x10*10 zárodku v celkové dávce 10*11 zárodků včetně B subjednotky. K tomu se používají bakterie obou dvou biotypů cholerae i El Tor kmenů Inaba a Ogawa. Oba kmeny biotypu cholerae se inaktivují tepelně a oba kmeny biotypu El Tor se usmrcují formaldehydem. Důvodem obou metod inaktivace je skutečnost odlišného zachování antigenových proteinů (formaldehydovou inaktivací) a LPS antigenů (tepelnou inaktivací). Kmeny Inaba a Ogawa byly použity z důvodu stimulace imunitní odpovědi na oba LPS antigeny.
Z počátku se B subjednotka získávala chemickým čištěním z holotoxinu. Později se začala připravota genetickou manipulací bez nutnosti výroby holotoxinu. Celobuněčná/B subjednotková vakcína se podává s antacidem (pufrující látka), který neutralizuje žaludeční kyseliny, jejichž zvýšená produkce je způsobena především B subjednotkou. Rovněž se připravovaly a zkoušely i vakcíny celobuněčné bez přítomnosti B subjednotky.
Dnešní vakcína (Dukoral) registrovaná mimo jiné i v Evropě je založena na uvedeném principu výroby. Jedna dávka této vakcíny o velikosti 3 ml obsahuje celkem 10*11 tepelně a chemicky inaktivovaných vibrií a 1 mg B-subjednotky. K výrobě rekombinantní B subjednotky této vakcíny se používá biotyp cholerae skupiny O1, kmene Inaba 213).
Kromě uvedených inaktivovaných vakcín byly k dispozici i živá perorální vakcína (např. Orochol nebo Mutacol, výrobce Berna) používající geneticky upravený kmen CVD103-HgR. Původní kmen biotypu cholerae sérotypu Inaba byl oslaben vymazáním genů toxinu při zachování genu B subjednotky. Mimo to byl do kmene zařazen marker rezistence vůči rtuti tak, aby se vakcinační kmen odlišil od divokých kmenů. Původním kandidátům vakcinačních kmenů se buď vrátila virulence, nebo jim byly přiřazeny sice mírné, ale nepřijatelné nežádoucí účinky po očkování - nejčastěji průjem - které pravděpodobně souvisely s přítomností dalších virulentních faktorů Vibrio cholerae.
Výhody této živé vakcíny spočívaly na potenciální bakteriální replikaci, která vedla k silnější imunitní odpovědi při malém množství živých vakcinačních zárodů a na možnosti očkovat pouze s jedinou dávkou vakcíny. Vzhledem k tomu, že vakcinační kmen byl živý, musela být zachována jeho vitalita (zpravidla při nízkých teplotách) a vakcinační bakterie musely být chráněny před žaludečními kyselinami, k čemuž sloužily dodatečně podávané pufrující přípravky (antacidy). Jedna dávka živé perorální vakcíny (Orochol/Mutachol) obsahuje 5x10*8 živých lyofilizovaných zárodků (CFU), které se rozpouští bezprostředně před očkováním v pufračním roztoku složeném z hydrogenuhličitanu sodného a kyseliny askorbové ve vodě na injekce.
Mimo uvedené vakcíny se připravovaly obdobně i další živé perorální vakcíny s kmenem Peru-15 a CVD-111 séroskupiny O1 nebo Bengal-15 a CVD-112 séroskupiny O139 . Uvedené vakcíny se současně podávaly s pufračním antacidovými přípravky a v jedné studii se dokonce ukázalo, že u očkovanců s vakcínou Peru-15 podávanou současně s pufrem z rýže (CeraVacx) došlo k tvorbě vyšších vibriocidních titrů než při současném podávání jiných pufrů, tzn. volba pufrační látky se stává významnou složkou rozhodující o účinnosti imunizace. Všechny zmíněné vakcíny prokázaly nejen dobrou imunogenitu a protektivní účinnost ale i dobrý bezpečnostní profil . Dokonce se klinicky ověřovala účinnost a bezpečnost i kombinované vakcíny Peru-15 a Bengal-15 (tj. obě séroskupiny O1 a O139).
INDIKACE
Vakcína proti choleře je určena pro aktivní imunizaci dětí starších 6 měsíců a dospělých osob v závislosti na použité cholerové vakcíně. Očkování se doporučuje zejména osobám za vysoce rizikových podmínek, tj. osobám žijícím v endemických oblastech s nízkým stupněm hygieny nebo osobám s postižením trávicího ústrojí (např. s antacidovou léčbou, s achlorhydrií nebo po chirurgickém zákroku žaludečních vředů), které plánují cestu do oblastí s vysokým výskytem cholery. Existují některé země, které neoficiálně vyžadují toto očkování u všech přijíždějících návštěvníků (např. Nigérie, Rovníková Guinea, Somálsko, Tanzanie, Kamerun, Kongo, Libérie).
Inaktivovaná parenterální cholerová vakcína je určena k očkování dětí starších 6 měsíců a dospělých osob.
Inaktivovaná či živá perorální vakcína se indikuje k imunizaci dětí starších 2 let a dospělých osob.
KONTRAINDIKACE
- Osoby s akutním horečnatým onemocněním nesmí být očkovány minimálně do 2 týdnů po úplném vyléčení.
- Známé těžké alergické reakce na alespoň jednu ze složek vakcíny jsou kontraindikací pro očkování proti choleře (reziduální množství formaldehydu apod.).
- Pokud po imunizaci dojde ke vzniku komplikací, pak imunizace další dávkou téže vakcíny je kontraindikována do té doby, dokud nejsou vyjasněny příčiny této komplikace.
- Očkování perorální vakcínou je kontraindikováno u HIV pozitivních osob, pacientů s AIDs nebo jiným imunodeficitním onemocněním a u pacientů po transplantaci.
- Stávající imunosupresivní léčba (včetně léčby cytostatiky), léčba antibiotiky nebo chemoterapeutiky jsou kontraindikací pro podávání živé perorální atenuované vakcíny proti choleře až do 7 dnů po jejím ukončení
- Očkování s perorální živou vakcínou je kontraindikováno dětem mladším 2 let.
- Očkování s perorální inaktivovanou či živou vakcínou je dočasně kontraindikováno pacientům s akutní chorobou gastrointestinálního
traktu
- Živá perorální vakcína by neměla být podávána osobám užívající sulfonamidy nebo antibiotika, která brání vzniku imunizačního účinku vakcinačního vibria.
ZÁVĚR
Očkování proti choleře nezajišťuje spolehlivou ochranu u všech očkovanců, proto je třeba s případným rizikem nákazy počítat i po tomto očkování.
Očkování proti choleře s inaktivovanou nebo živou perorální nebo parenterální vakcínou, která obsahuje antigeny bakterie Vibrio cholerae typu O1, nechrání očkovanou osobu vůči infekcím vyvolaným jinými typy vibrií, jako např. O139. Ačkoli se ostatní typy vyskytují, jejich četnost není vysoká a ve světě dominuje typ O1.
Výjimečně existuje možnost vzniku anafylaktického šoku (po podání parenterální vakcíny) a je vždy nutné postupovat tak, aby tato možnost byla včas eliminována.
Před očkováním se doporučuje zhodnotit zdravotní stav očkované osoby. Je-li třeba, očkování se odloží do té doby, dokud zdravotní stav očkované osoby neumožní provést imunizaci.
Vzhledem k nedostatečným klinickým údajům se nedoporučuje podávat inaktivovaná perorální vakcína dětem mladším 2 let. Rovněž klinické údaje týkající se možné ochrany vyvolané očkováním jakoukoli cholerovou vakcínou u osob starších 65 let jsou omezené a spolehlivost ochrany očkováním nemusí odpovídat stávajícím zkušenost ochrany u mladších věkových skupin.
Imunitní odpověď po parenterálním či perorálním očkování může být snížena u osob s HIV pozitivitou nebo u imunodeficitních osob. U těchto pacientů se obvykle doporučuje provést sérologické vyšetření získané imunity a případně posílit jejich imunitu podáním další vakcinační dávky.
Stejně jako u všech přípravků biologické povahy nelze vyloučit projev přecitlivělosti vůči některé ze složek vakcíny, a proto je třeba mít při očkování k dispozici adrenalin v ředění 1:1.000 nebo kortikosteroidy pro snížení projevů těchto reakcí vzniklých bezprostředně po očkování. Z tohoto důvodu by měla být očkovaná osoba pod dohledem lékaře 30 minut po aplikaci vakcíny.
Vakcíny proti choleře se nesmí v žádném případě podávat intravenózně a intravaskulárně.
Ačkoli očkování proti choleře by nemělo být vyžadováno žádnou zemí jako povinné při její návštěvě, existují výjimky jako např. v Saudské Arábii, kde před vstupem do některých lokalit je místní samosprávou toto očkování vyžadováno.
Děti mladší kojené není nezbytně nutné očkovat proti choleře, protože tyto děti jsou obvykle vyživovány kojením a mateřské mléko zabrání dítěti kontaktu s kontaminovanými potravinami nebo tekutinami.
Zdroj: vakciny.net/ockovani/cizina, ct24.cz
