O regulaci spánku i farmakoterapie nespavosti. Hypnotika, REM fáze a třetí generace hypnotik.

Přemohl jej spánek...
Ideální hypnotikum neexistuje. Možno jej charakterizovat jako lék, který navozuje spánek rychle po podání, udrží spánek po celé očekávané období, nezpůsobuje ranní kocovinu, poruchu fyzických a psychických funkcí během dne, neměla by na něj vznikat tolerance nebo závislost při opakovaném podání a náhlé vysazení by nemělo navodit abstinenční příznaky ani další nespavost.
 Mělo by mít velkou terapeutickou šíři, u zdravého člověka by nemělo měnit fyziologický profil spánku. Možnost lékových interakcí by měla být minimální. V současné době jsou k dispozici hypnotika tří generací.

Cirkadiánní výkyvy spánkové pohotovosti, vznik následné spavosti, ranní obluzenosti normálně nedovolují.
Spánková pohotovost je ráno nízká, pomalu narůstá do časného odpoledne a potom opět klesá, k půlnoci dosahuje maxima, z něhož postupně klesá k denním hodnotám. Farmakologicky indukované zvýšení spánkové pohotovosti se však během dne projeví, jestliže byly současně podány další tlumivé látky (alkohol), neboť jejich účinky se sčítají, projeví se snížením koncentrační schopnosti a prodloužením reakčního času.

Všechna hypnotika zkracují spánkovou REM fázi, avšak podávají-li se po několik za sebou následujících dnů, poměr mezi spánkovými fázemi se opět normalizuje.

Po vysazení hypnotika často nastane rebound REM fáze, k normalizaci pak dochází až v průběhu
delší doby. Spánek s velkým podílem REM fáze je pociťován jako málo osvěžující díky četným živým snům. Při odvykání hypnotiku pak vzniká dojem, že pacient pro zotavující spánek hypnotikum nutně potřebuje.

Je to pravděpodobně faktor podporující vznik lékové závislosti. První generaci hypnotik tvoří především barbituráty a skupina léčiv nebarbiturátového typu. Jejich hypnotický účinek je nespecifický, ovlivňují mnoho neurotransmiterových systémů a mozkových struktur.

Působí prostřednictvím receptorového komplexu GABAA, ale na jiném vazebném místě než benzodiazepiny.

Barbituráty, v současné době již obsolentní, se jako hypnotika používají jen málo. Nejsou vhodné
pro úzkou terapeutickou šíři, středně silný potenciál abúzu, vysoký potenciál vzniku lékových interakcí (indukce jaterních enzymů), potlačení delta a REM spánku, dále v důsledku zpětnovazebných změn REM spánku po náhlém vysazení a pro pokles účinnosti při opakovaném podávání. Nebarbiturátová nebenzodiazepinová hypnotika byla svého času považována za výhodnější než barbituráty. Přes odlišnou chemickou strukturu mají téměř stejné nevýhody jako barbituráty. Patří sem clomethiazol, methaqualon, glutethimid, chloralhydrat a antihistaminika, u nichž se využívá vedlejších sedativních a hypnotických účinků. 

Podle některých názorů jde o výhodnou alternativu hypnotik pro nemocné s vysokým potenciálem abúzu benzodiazepinů, zvláště pro nemocné s aktuálním problémem abúzu v anamnéze.

Druhou generaci tvoří benzodiazepinová hypnotika, která se již více blíží ideálnímu hypotetickému
hypnotiku. Ovlivňují především GABA-ergní přenos. Učinek lze označit za specifický, ale ještě ne selektivní. Benzodiazepiny působí na benzodiazepinová vazebná místa, která jsou součástí GABAA receptoru. Rozeznáváme dvě centrální benzodiazepinová vazebná místa: BZD1 (anxiolýza, sedace, spánek) a BZD2 (myorelaxace a antikonvulzivní účinek). Klasické benzodiazepiny se vážou na oba typy těchto centrálních vazebných míst. Zařazujeme sem flurazepam, diazepam, temazepam, midazolam, nitrazepam, flunitrazepam, cinolazepam, triazolam.

Třetí generace hypnotik má již selektivní hypnotický účinek.  

 Zolpidem a zopiclon působí jen na subtyp omega1 benzodiazepinového vazebného místa, zolpidem se váže jen na podtyp BZD1 a zopiclon na BZD1 i BZD2, více však na BZD1. Zolpidem má pouze hypnotický účinek, zopiclon má poněkud širší spektrum účinku. Obě látky nemocní relativně dobře snášejí. Jejich výhodou je, že neovlivňují dýchání ve spánku, nepřetrvává po nich po probuzení ospalost a únava, méně často dochází k závislosti, není známa interakce s alkoholem a paměť narušují méně než klasické benzodiazepiny. Zolpidem je dobře snášen i starými osobami. Z hlediska kvality účinku jsou v současné době zolpidem a zopiclon asi nejvhodnějšími hypnotiky. Pokud selže léčba základní příčiny insomnie (ať už somatická či psychogenní), není dostatečný efekt léčby nemedikamentózní, jak byla uvedena výše, a proto se rozhodneme pro farmakoterapii, hlavní roli hraje typ insomnie podle klinických příznaků a délky trvání. Při výběru hypnotika bereme v úvahu rychlost nástupu účinku, trvání účinku po jednorázovém nebo opakovaném podání a dále lékovou anamnézu nemocného. Po výběru hypnotika je vhodné na začátku podávat co nejnižší účinnou dávku. Stanovení této dávky vyžaduje pravidelné kontroly nemocného, kvantifikaci výsledků i edukaci pacienta, kterému je třeba vysvětlit nutnost volby počáteční nízké dávky a vysledování individuální odezvy na vybrané hypnotikum a dávku. Užívání hypnotika by nemělo přesahovat období 4 týdnů, vzhledem k nebezpečí vývoje tolerance. Riziko, že se po vysazení terapie sníží spánková pohotovost, lze snížit postupnou redukcí dávek. U dlouhodobé nespavosti většinou nevystačíme s hypnotiky, ta by měla být použita jen jako doplňková léčba intermitentně nebo občasně. V některých případech se však dlouhodobějšímu podávání hypnotika nevyhneme. Jednou z metod, jak předejít návyku při dlouhodobém podávání je intermitentní dávkování (4–5 dní hypnotikum, 2–3 dny bez léku nebo placebo). Bylo provedeno několik studií se zolpidemem (pro jeho vhodné charakteristiky), které ve svém souhrnu ukazují vhodnost tohoto schématu podávání a v některých případech dokonce lepší subjektivní efekt na spánek a následnou denní spavost než podávání trvalé, nebyl zjištěn rebound insomnie ve dny bez podání léku. Dalším doporučovaným postupem je střídání jednotlivých hypnotik, které by mělo snížit vznik závislosti na danou chemickou strukturu. Především u starších lidí, lidí s cévním postižením mozku mohou hypnotika vést k paradoxnímu neklidu, či agresivitě a ke stavům zmatenosti. Vhodným lékem u starších lidí, neklidných zejména v noci, je tiapridal, který je u většího neklidu možno podávat v určité dávce i v průběhu dne. 

Farmakoterapie je ve stáří  ovlivňována řadou faktorů. Vyjma zopiclonu a zolpidemu jsou hypnotika kontraindikována u nemocných se syndromem spánkové apnoe, protože jej zvýrazňují. Kontraindikací je rovněž současné užívání alkoholu, gravidita a laktace, hypnotika jsou kontraindikována u těch osob, u kterých je vyžadována bdělost v práci.

 Antidepresiva v léčbě insomnie 

Zejména v léčbě dlouhodobé insomnie je vhodnější použití antidepresiv i v případě, kdy insomnik netrpí samotnou depresí. Použití antidepresiv automaticky neřeší problém nespavosti, protože řada běžně užívaných antidepresiv sice účinně léčí depresi, ale kvalitu spánku ještě víc zhoršuje. Jedno z klíčových postavení v řízení spánku mají serotoninové 5-HT2 receptory. Jejich stimulace vede ke zhoršení spánku a narušení spánkové architektury, jejich blokáda naopak spánek prohlubuje a celkově zlepšuje. Mezi antidepresiva, která spánek zhoršují, patří především SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) nebo SNRI venlafaxin (Serotonin and Noradrenaline Reuptake Inhibitor), které neselektivně stimulují všechny postsynaptické serotoninové receptory včetně receptorů 5-HT2. Představitelem antidepresiv zlepšujících spánek mohou být NaSSA (Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressant), mirtazapin nebo SARI (Serotonin Agonist/Reuptake Inhibitor) nefazodon a trazodon, které naopak selektivně postsynaptické 5-HT2 receptory blokují (21). Kromě serotoninových receptorů se u různých antidepresiv uplatňují v ovlivňování spánku receptory 5-HT1A a řada dalších systémů a receptorů, především histaminergních (H1), noradrenergních (α1, α2), dopaminergních (D2) a muskarinových cholinergních (M1). Nejčastěji jsou používána dvě hypnotická antidepresiva, trazodon a mirtazapin. 
Trazodon normalizuje spánkovou architekturu především blokádou 5-HT2a, alfa1 a v menší míře H1 receptorů. Trazodon mění spánkové parametry u zdravých dobrovolníků, zvyšuje zastoupení hlubokého spánku a snižuje zastoupení povrchního spánku. Podání trazodonu vede ke zvýšení spánkové efektivity, k prodloužení celkové doby spánku, zvyšuje zastoupení delta spánku a REM spánku, snižuje počet probuzení v průběhu spánku a příznivě ovlivňuje časná probouzení. Doporučené dávky trazodonu v indikaci chronické nespavosti jsou 25–150 mg na noc. Nejsou k dispozici studie, které by ověřovaly, jestli vzniká tolerance na dávku trazodonu. K rebound insomnii po vysazení trazodonu by docházet nemělo. Mirtazapin působí blokádu alfa2 adrenergních presynaptických receptorů, která vede ke zvýšenému uvolňování noradrenalinu do neuronálních synapsí. Blokádou presynaptických alfa2 receptorů na serotoninových neuronech dále zvyšuje uvolňování serotoninu, dále dochází ke zvýšení aktivity serotonergních neuronů v důsledku stimulace alfa1 adrenoreceptorů. Mirtazapin se vyznačuje silnou blokádou H1 receptorů. Po podání 7,5 až 15, max. 30 mg mirtazapinu dochází ke zkrácení spánkové latence, snížení počtu nočních probouzení a zkrácení spánkové nonREM fáze 1, prodloužení fáze 3 a 4 a REM latence. Mirtazapin signifikantně zlepšuje celkovou dobu spánku a zkracuje spánkovou latenci už po prvním týdnu léčby při dávkování 7,5 až 15 mg jednorázově na noc. U obou antidepresiv se uvádí, že jejich užívání může vést k indukci syndromu neklidných nohou a periodických pohybů končetin ve spánku. V případě léčby insomnie u depresivního pacienta je monoterapie antidepresivem výhodnější než kombinace antidepresiva s hypnotikem, při které se zvyšuje pravděpodobnost interakcí, nežádoucích účinků, rizika rozvoje závislosti na hypnotiku. V praxi se k dlouhodobě podávaným hypnotickým antidepresivům běžně přidávají hypnotika, pokud nedojde do hodiny k usnutí, zejména v období intenzivnější nespavosti, která vznikla z jakékoliv příčiny. Specifická je léčba syndromu neklidných nohou (RLS) a periodických pohybů končetinami ve spánku (PLMD). Lékem první volby jsou L-dopa a dopaminergní preparáty (nejčastěji ropinirol, event. kabergolin, bromocriptin, mirapexin, pergolid). Levodopa se podává před spánkem v dávce obvykle 100–300 mg, často je výhodnější kombinace retardované a neretardované formy, která zajistí rychlý nástup a současně dostatečnou délku účinku. Nežádoucí účinky se většinou díky malé dávce neprojeví, rebound efekt lze zvládnout změnou léku nebo podáním malé dávky ráno. Nejčastěji užívaný dopaminergní preparát je u nás ropinirol. Podává se obvykle v dávce 0,5 až 4, maximálně 8 mg podvečer a před spaním, je možno jej kombinovat s levodopou. Dopaminergní proparáty jsou považovány za vhodnější zejména u mladších pacientů a pro menší riziko augmentace. V léčbě sekundárního RLS je často efektivní kombinace dopaminergních preparátů s gabapentinem 100–400 mg, méně často se využívají jiná antikonvulziva. Při zjištění nízké hladiny železa a feritinu je potřebné podávání železa, lépe parenterální cestou, v běžné praxi perorálně, většinou ve spolupráci s hematologem. 

Závěrem je možno říci, že nespavost je v první řadě vhodné léčit nemedikamentozně režimovými opatřeními, behaviorálně kognitivní léčbou, psychoterapií a teprve pak přistoupit k podávání medikamentů, nadále samozřejmě v kombinaci s ostatní nemedikamentózní léčbou.



Převzato z Prakt. Lékáren.
2008; 4 (4): 166–171

CO SE TADY ČTE NEJVÍC (Popular Posts)

MENU a ŠTÍTKY Je tu všechno?

Humor Sociální sítě Komentáře Vtipy Zdraví Credo Experto Medicina Verše Životospráva a dlouhý život jak na to Co je psáno Den pro tebe Google+ Diskuze a debaty Žít je tak krásné Psychiatrie a psychologie Google Internet Flejberk Krásné ženy Příroda Fotografie Poznámky G+ Legrace Ostatní Svobodný internet Zlatá střední cesta Spánek a jeho poruchy Stáří Blogeři sobě Civilizační nemoci Diagnostika manipulace Humor v medicíně Osobnostní patologie Psychosomatická medicina Amerika Historie Můj pohled na svět Novinky a zajímavosti Podzim Prevence Dobrý vtip! Humor a vtipy nebo moudra Kardiovaskulární zdraví Motivace Prevence a zdraví Slunečné ráno Sociální patologie Videa Úvod Deprese Léto Pozitivní myšlení Tipy Ateroskleróza Cippolovy zákony stupidity Deprivace a skupinová hloupost Diferenciální diagnostika Kruh Užitečné příspěvky Lidský život O stárnutí a stáří Skupinová hloupost Vtipné okamžiky Zajímavosti moderní medicina Bůh Slunce Civilizace Dehydratace Demence Google AdSense Infekční nemoci Kodex internetového diskutéra Les Léčivé rostliny Patologie Ptáci Přátelé Racionální výživa Slunečné odpoledne Sluneční toulky v přírodě Zrcadlo České momenty Židovské Život v přírodě Životospráva Alzheimerova choroba BonaFides Demokracie Dobro a jeho světlo Dětské lékařství Inteligence Interna a kardiologie MIKROBIOLOGIE Metabolický syndrom Moudrost O zdraví Oční (ophthalmologie) Pošta pro vás Pravda Stromy Trpajzlíci Virtuální prohlídka měst Vtipné a pozitivní Závislosti dezinformace Asertivita Expert v terénu Gastroenterologie Geek Geny a informace Karel Kryl MUDr. Jan Hnízdil Myšlenka dne Nemoci prostaty Nemocný vypráví O dětství Pavel Kysela Prostata Přátelství Renata Rozum Twitter VENEZUELA Ze života lékařů Řešení problémů Život s holou prdelí Afty Americké zdravotnictví Astronomie Bohemian melody and songs Bolest Bolest u člověka Bylinky Bylinky a spánek Cestovní medicina Cestování Cruise Rekreace Dovolená Dlouhá cesta Dopisy Erotika na internetu Facebook Google Scholar Hypertensní choroba Imunita Instinkty Kemel Kopírování Laboratorní diagnostika Ledviny Life at Google Lymeská Borelióza Meteorosenzitivita Neurologie Novinky v hudbě ORL Objevy Osobnost lékaře Otčenáš Pirátství Pohádka Poruchy vědomí Prof. Koukolík Rakovina prostaty (caP) Rath a sedmimilionová krabice Slunečný den Smazání Facebooku Spánek Spánek a léky Strach Stres Urologie Virosa Voda Vánoce Zdravotní pojištění Škola 0 závisti ACTA Admin Anatomie Cesty Cholera Cholesterol Chřipka Cibule Cicero Deprivanti a deprivantství Diabetes mellitus Dna Dobrý voják Děti Dětská obezita Dětství Editace a styl psaní příspěvků Elektřina Energie a my Febrilní křeče Florence and the Machine Genius loci Glaukom Google Analytics Hepatologie Hyperkinetická porucha Hyperpyrexie Jaro Karikatura Kofein Kráťa Káva Lež Literatura Lékař MOTOROLA Droid RAZR Markéta Šichtařová Maturita Meditace Mikroorganismy Mireille Mathieu Moudra Mozek a drogy Moře Murphyho zákony Music and Humor Nefrologie Neuroanatomie a neurofysiologie bolesti Novinky O chřipce obecně O jmelí O lásce Obama Pivo Plynové jezírko s oxygenoterapií Premenstruační syndrom Psychoaktivní látky Psychologie Pudy Půst Sanitka Sdílení Sociopatie Sokrates Soukromé Stahování Statečnost Steatóza jater Stomatologie Sůl v potravě člověka Technické spekulace Twitter Frenzy USA Učitel Vajíčka Velikonoce Vlčí mák Výchova Zahrady Ze života sestřiček Zrychlení počítače? Zácpa Obstipatio Zákon Závislost emoce u Křížku úzkost Čaj o páté 7 000 000 776833333 Afektivní neurověda Akáty bílé Alcatraz Alergie Alicia Keys Allison Crowe Android Aristoteles Basshunter Beethoven Symphony Beletrie Benedikt XVI. Bible Biochemie Bioklimatologie Blogy Bolesti nohou Bouře Bršlice kozí noha Aegopodium podagraria L. Bug Opera Bulvár Buněčné receptory Charlie Chirurgie Chronický únavový syndrom Citový mozek D-FENS Dengue Deprivanti Deštivý den Diagnostika v oční medicině Diamanty Divizna velkokvětá Dr WEB Drahé kameny Drogy EKG Elizabeth Blackwell Emergency Epidemiologie Erythema migrans Etnika Evropa Externí disk Filmy František Ringo Čech Freud Frustrace Fysiologie Fytoterapie G+ notifikace v Opeře GDX Access Gaudeamus igitur Hemagel Homeless Horečka Hudba Hunting Hvězdokupa Hyperplasie prostaty Hypertenze Hypnotika Idiopathické In Vino Veritas Infekční koutky Ischemická choroba Jordánsko Kalifornie Kalium Kamenný most Kapradí Karel Schwarzenberg Kašel Klysma neboli klystýr Klávesové zkratky Koledy Kolokvium Kongres Konopka obecná Kontakty Korsika Krajina Krizová linka La Roux Lesní jahody Lymeská Borrelióza Lásky čas Léky nové generace M.Parkinsoni MEXICO MUDr. Plzák Maminka Manicko depresivní syndrom Marek Slabý Meduňka Memy Mikrobiom Milenci Minerály Mobilní internet Modrá knížka Modříny Moldau Smetana Mozek Munchhausenův syndrom Muži a ženy Myslivost Měsíční noc Narcistická porucha osobnosti Nefunkční bezpečnostní hláška Nemoc z líbání Nemoci dospívání Nemoci štítné žlázy Nikon Nobelovy ceny Názory O závisti Oldřich Vinař Optika Ostropestřec mariánský Ovoce Očkování Paliativní medicina Pesticidy Petra Placebo Placebo efekt Poezie Policie Porodnictví a gynekologie Porucha metabolismu Počítače a diagnostika Preexisting condition Proces wuauclt.exe Prof. MUDr. Pavel Pafko Propedeutika Prostřeno Psychiatrická onemocnění Psychopatie Ptačí zpěv Přetížení organizmu Radkin Honzák Rickrolling Rodina Rozšíření Opery Rychlá pomoc Sametová revoluce Sammuel perský kocourek Sanitka Mercedes veteran Schemer Screenshot Serenoa repens Sex Sex a zdraví Slovensko Sluneční erupce a aktivita Smartphone Soubory .OGG Soukromí Speciální pedagogika Sport Sportovní lékařství Sršeň Street View Suguperge! Sdígilígim naga wegeb! Svoboda Světlo Syrenia TOPLekar.cz Teotihuacan The Cranberries - Zombie The Moon Měsíc The New York Times Tonometry Toxiny Transplantace Trojský kůň Třezalka U bankomatu U vody U řeky Unwand Vanessa Mae Veverka Veřejné mínění Vilcacora Vinná réva Vlaštovka Vlídné slovo Vojenská služba Vyhledávač Václav Havel Všímavost WD My Passport YES WE CAN YouTube bubble nebula prof. MUDr František Koukolík prof. Matějček prohlížeč Opera psychoanalýza studentské Římská mythologie Šampaňské Školní zdravotní služba Švejk

Vybraný příspěvek

Kdybychom dokázali být skutečně v přítomném okamžiku a otevřenou pozorností si vše uvědomovat, neztrácet v životních situacích ze zřetele své já, tak by pro většinu negativních myšlenek téměř nezbylo místo.

Starost, úzkost, smutek a deprese? Když se řekne léčba depresivního onemocnění, automaticky se nám vybaví léky, antidepresiva. V nejvážnější...

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...